阿爾茨海默病( Alzheimer’s disease，AD) 是一種起病隱匿、呈緩慢漸進(jìn)性加重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，是老年癡呆最常見的一種類型，多發(fā)于65 歲以上老人，該疾病臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失認(rèn)、視覺空間損害、執(zhí)行功能障礙、人格和行為改變。隨著全球人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，AD患者數(shù)量不斷呈上升趨勢。根據(jù)《世界阿爾茲海默病報(bào)告2021》，全球有約5500萬阿爾茲海默病患者，隨著人口增加及老齡化成都提升，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到7800萬。我國已步入老齡化階段，老年群體的健康狀況一直備受重視。根據(jù)瑞金醫(yī)院發(fā)布的《中國阿爾茨海默病報(bào)告2021》，2019 年，我國患阿爾茲海默病的人數(shù)達(dá)到1314萬人，約占全球數(shù)量的25.5%，中國60 歲以上人群中癡呆患病率高達(dá)6.04%。如何維持和改善老年人的認(rèn)知功能，提高其晚年的生活質(zhì)量，已成為當(dāng)今多學(xué)科研究者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

AD病情呈增齡性加劇，最終導(dǎo)致患者完全喪失生活自理能力，嚴(yán)重危害患者身心健康和生活質(zhì)量，并給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。它的病理改變主要包括β－淀粉樣蛋白(Aβ) 積聚形成的細(xì)胞外神經(jīng)炎性斑塊(SP) 和Tau 蛋白過度磷酸化形成的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs) ，進(jìn)而引發(fā)皮質(zhì)皺縮、腦區(qū)神經(jīng)元大量丟失及突觸功能異常。由于AD的疾病機(jī)制復(fù)雜，針對合適的靶點(diǎn)是藥物研發(fā)的關(guān)鍵因素之一。除了傳統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)靶標(biāo)，新一代改善病情療法(DMT)在研藥物的機(jī)制主要包括：A-beta 斑塊消除、阻止tau 蛋白纖維纏結(jié)、抑制腦部慢性微量炎癥、逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，以及各類激素對腦部的影響。

研發(fā)出可以有效緩解甚至逆轉(zhuǎn)AD 病情的藥物，對于減輕因AD 帶來的社會負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。2015 年，世界AD 藥物銷售額累計(jì)為8 180 億美元，在未來十年內(nèi)，該數(shù)字將會翻番，AD 藥物市場規(guī)模還會迅速擴(kuò)張。預(yù)測2030 年，全球在AD 上的花費(fèi)將達(dá)到2. 54 萬億美元。早前，輝瑞、默克、強(qiáng)生、羅氏等制藥巨頭已嘗試研發(fā)多種藥物治療AD，但均在臨床階段宣告失敗。其中，針對以微小的斑塊（Aβ）為靶點(diǎn)的治療策略扭轉(zhuǎn)針對AD的研發(fā)局面。2021年6月，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)百健和衛(wèi)材的單抗藥物aducanumab（商品名：Aduhelm）上市，用于治療阿爾茲海默病源性輕度認(rèn)知障礙（MCI），成為該領(lǐng)域近20年來首個(gè)獲批的新藥；而在近期，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)另一款由百健和衛(wèi)材開發(fā)的AD新藥lecanemab（商品名：LEQEMBI），用于減緩認(rèn)知衰退。

(相關(guān)資料圖)

全球靶向Aβ的AD藥物研發(fā)進(jìn)度

Aducanumab ：帶著爭議上市的第一個(gè)藥物

Aduhelm（阿杜卡尼單抗）是第一款由FDA 批準(zhǔn)的Aβ抗體藥物。2023年2月，百健向CDE遞交了aducanumab注射液的臨床試驗(yàn)申請。由于臨床療效具有頗多爭議，上市過程遇到頗多阻礙，2022 年前三季度銷售額僅450 萬美元。阿杜那單抗的癥結(jié)在于其兩個(gè)III 期臨床試驗(yàn)ENGAGE（301）和EMERGE（302）數(shù)據(jù)相互矛盾。公司聲稱試驗(yàn)結(jié)果的差異性原因主要有：1）301 試驗(yàn)對于10mg/kg 試劑的接觸較少；2）阿爾茲海默癥患者癥狀加劇的程度在數(shù)量和分布上均不平衡。此外，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）以療效不明確為由不愿支付阿杜那單抗，并未將Aduhelm 完全納入醫(yī)保，加之眾多臨床一線的醫(yī)生認(rèn)為藥物療效不明確，仍對藥物表現(xiàn)出抗拒傾向，使得阿杜那單抗的銷售舉步維艱。

Lecanemab：第一個(gè)療效無爭議的新藥，銷售峰值或超100 億美元

Lecanemab（侖卡奈單抗）是一款靶向β淀粉樣蛋白的創(chuàng)新阿爾茨海默病療法，2023 年1 月由FDA加速獲批（非正式完全獲批），用于早期阿爾茲海默癥。2022 年9 月，百健公布侖卡奈單抗的III期Clarity AD 臨床研究結(jié)果，顯示試驗(yàn)達(dá)到了主要終點(diǎn)和所有關(guān)鍵次要終點(diǎn)，且結(jié)果具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與安慰劑相比，侖卡奈單抗組CDR-SB 下降減少了27%，評分差異值為-0.451（p=0.00005）。由于其較好的安全性數(shù)據(jù)，所以上市后未被添加“黑框警告”，也沒有因ApoE4 療效一般而限制這類群體的使用，這對于藥品的上市及后續(xù)銷售來講，屬于利好因素。據(jù)悉，Leqembi 在美國市場的定價(jià)為2.65 萬美元/年，推測銷售峰值有望超過100億美元。

聚焦CTAD 2022：羅氏、禮來(LLY.US)的數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持Aβ蛋白假說

Gantenerumab ：在三期臨床Graduate 1 （ CDR-SB ， -0.31/-8% ， p=0.0954 ） 和Graduate 2 （CDR-SB, -0.19/-6%, p=0.2998）試驗(yàn)中，未顯示臨床終點(diǎn)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用藥27 個(gè)月，gantenerumab反應(yīng)在Aβ 蛋白清除程度上為-57.6 Centiloids （-63%）以及 -46.8 Centiloids （-48%）。盡管數(shù)據(jù)讀出呈陰性且試驗(yàn)并未能夠達(dá)到臨床終點(diǎn)，然而其結(jié)果進(jìn)一步的支持了Aβ蛋白假說。Donanemab ：在TRAILBLAZERALZ 4 三期試驗(yàn)(n=148) 中，顯示：donanemab (n=71) 相比百健的aducanumab (n=69)清除Aβ 蛋白的速度更快。在用藥6 個(gè)月，達(dá)到Aβ 蛋白清除（<24.1 centiloids）的患者在donanemab 組為37.9%，而在aducanumab組為1.6% （p≤0.001）。說明donanemab 在Aβ 蛋白清除候選藥物中有一定的優(yōu)勢；但考慮到試驗(yàn)數(shù)據(jù)是基于較小的樣本量，還需要提供更多的延緩認(rèn)知功能下降方面的有效性數(shù)據(jù)。Donanemab 的PUDFA 評審日期為2023 年初，三期臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)讀出也預(yù)期在2023 年。然而近期，donanemab 在美國加速上市的申請?jiān)釬DA拒批，原因是接受至少12個(gè)月藥物治療的患者數(shù)量少于100名（完成試驗(yàn)94名），結(jié)果令人嘆息。

否極泰來：國內(nèi)藥企也在AD治療領(lǐng)域有所布局

除2019年11月，NMPA有條件批準(zhǔn)綠谷藥業(yè)研發(fā)的甘露特鈉（GV-971）外，目前，國內(nèi)藥企包括先聲、恒瑞、海正、東陽光、潤佳醫(yī)藥也在積極布局AD領(lǐng)域。國內(nèi)AD藥物研發(fā)格局

GV-971：由中國海洋大學(xué)、中國科學(xué)院上海藥物研究所和上海綠谷制藥聯(lián)合研發(fā)。不同于傳統(tǒng)靶向抗體藥物，GV-971是從海藻中提取的海洋寡糖類分子，能夠多位點(diǎn)、多片段、多狀態(tài)地捕獲Aβ，抑制Aβ纖絲形成，使已形成的纖絲解聚為無毒單體。臨床前作用機(jī)制表明，GV-971能通過調(diào)節(jié)腸道菌群失衡、重塑機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而降低腦內(nèi)神經(jīng)炎癥，阻止阿爾茨海默癥癥程進(jìn)展。為期36周的三期臨床研究結(jié)果顯示：GV-971能明顯改善AD患者認(rèn)知功能障礙，與安慰劑組相比，認(rèn)知功能量表（ADAS-Cog）平均改善值為2.54，具有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，與安慰劑組相比，其不良事件或嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，耐受性良好。

SIM0408 ：是一種靶向谷氨酰胺酰肽環(huán)轉(zhuǎn)移酶（QPCT）的口服小分子抑制劑，作用于N3pE-Aβ 通路上游，存在一定差異化優(yōu)勢。2021年6月29日，先聲藥業(yè)宣布與德國Vivoryon公司達(dá)成合作，在大中華區(qū)開發(fā)和商業(yè)化靶向神經(jīng)毒性淀粉樣蛋白N3pE (pGlu-Aβ) 的AD治療藥物。N3pE是已知神經(jīng)毒性最強(qiáng)的Aβ，與可溶性Aβ 寡聚體的形成密切相關(guān)，被認(rèn)為在AD病程進(jìn)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。SIM0408 可在通路上游抑制N3pE 淀粉樣蛋白的生成，比同靶點(diǎn)的禮來donanemab作用于更早的病程階段，因此有望具備更強(qiáng)的預(yù)防神經(jīng)元損傷的潛力。相比臨床目前研究更為火熱的Aβ 單抗，SIM0408 作為小分子藥物，具備一定差異化優(yōu)勢：①成本更低；②具備與其他大分子藥物的聯(lián)用潛力；③口服制劑，便捷性較高。

SHR-1707：由恒瑞醫(yī)藥開發(fā)，為國內(nèi)首個(gè)申報(bào)臨床的Aβ抗體。SHR-1707可以阻止Aβ的組裝，激活小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬各種形式的Aβ，從而降低AD患者腦內(nèi)的Aβ水平，最終延緩患者認(rèn)知功能退化并控制阿爾茨海默病的進(jìn)展。目前，公司已于2022年3月完成1a期臨床，并于2022年12月注冊了1b期臨床。

RP902：是潤佳醫(yī)藥研發(fā)的針對Aβ的小分子口服藥物，可顯著抑制大腦中與AD患者認(rèn)知功能下降直接相關(guān)的可溶性淀粉樣蛋白寡聚體的形成，消除或降低淀粉樣蛋白對神經(jīng)細(xì)胞的毒性，對血腦屏障損傷亦存在一定的緩解和保護(hù)作用。臨床前多項(xiàng)藥效學(xué)研究表明，RP902能夠顯著改善AD模型小鼠的形象識別記憶、空間記憶和長期記憶障礙；顯著改善模型小鼠海馬及大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞及樹突損傷、提高突觸可塑性；降低模型小鼠腦內(nèi)Aβ沉積以及腦內(nèi)（不）可溶性Aβ1-40和Aβ1-42含量。安全性良好。目前正在開展中國健康受試者I期臨床研究。

在研管線：143 種藥物在研，預(yù)防和早期治療是重中之重

根據(jù)Jeffrey Cummings 發(fā)表的《Alzheimer's disease drug development pipeline: 2022》綜述統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在有143 種潛在藥物正在進(jìn)行共172 項(xiàng)臨床試驗(yàn)。目前在研的項(xiàng)目中，68%是DMT 治療。當(dāng)前的熱門藥理學(xué)靶點(diǎn)主要包括：抑制Aβ的聚集、誘導(dǎo)炎癥應(yīng)答的免疫療法、靶向降解蛋白聚集的抗體療法、調(diào)節(jié)酶活性抑制Aβ形成、影響Aβ轉(zhuǎn)運(yùn)過程、增強(qiáng)降解酶活性、抑制Tau 蛋白聚集和阻止Tau 蛋白磷酸化的免疫療法等。

除了探索新靶點(diǎn)，早期治療亦是干預(yù)AD治療的重中之重。因?yàn)楫?dāng)前的藥物類似腫瘤藥物一樣，無法逆轉(zhuǎn)疾病，只能延緩疾病進(jìn)展，因此越早治療越好。最早期的是侖卡奈單抗AHEAD 研究，患者早在還未有臨床癥狀的階段就開始接受治療。越早期治療，患者群體就龐大，對于公司銷售也是利好因素；此外，預(yù)防疾病的發(fā)生也是重要渠道。