1月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司印發(fā)新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)，增加新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。為更好體現(xiàn)疾病特點(diǎn)，十版方案對(duì)臨床分型進(jìn)行了調(diào)整，主要根據(jù)感染者病情嚴(yán)重程度，分為“輕型、中型、重型、危重型”，更加符合臨床實(shí)際。

(資料圖片僅供參考)

原文節(jié)選如下：

新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)

為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染(COVID-19)診療工作，我們組織專家在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》基礎(chǔ)上，制定了《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱新冠病毒，SARS-CoV-2)為β 屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑 60～140nm，病毒顆粒中包含 4 種結(jié)構(gòu)蛋白：刺突蛋白(spike，S)、包膜蛋白(envelope，E)、膜蛋白(membrane，M)、核殼蛋白(nucleocapsid，N)。新型冠狀病毒基因組為單股正鏈 RNA，全長(zhǎng)約 29.9kb，基因組所包含的開放讀碼框架依次排列為 5′-復(fù)制酶(ORF1a/ORF1b)-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7aORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3′。核殼蛋白 N 包裹著病毒 RNA 形成病毒顆粒的核心結(jié)構(gòu)——核衣殼，核衣殼再由雙層脂膜包裹，雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的 S、M、N 蛋白。新冠病毒入侵人體呼吸道后，主要依靠其表面的 S 蛋白上的受體結(jié)合域(RBD)識(shí)別宿主細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2 (ACE2)，并與之結(jié)合感染宿主細(xì)胞。新冠病毒在人群中流行和傳播過(guò)程中基因頻繁發(fā)生突變，當(dāng)新冠病毒不同的亞型或子代分支同時(shí)感染人體時(shí)，還會(huì)發(fā)生重組，產(chǎn)生重組病毒株;某些突變或重組會(huì)影響病毒生物學(xué)特性，如 S 蛋白上特定的氨基酸突變后，導(dǎo)致新冠病毒與 ACE2 親和力增強(qiáng)，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和傳播力增強(qiáng);S 蛋白一些氨基酸突變也會(huì)增加對(duì)疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護(hù)能力，導(dǎo)致突破感染和一定比例的再感染。截至 2022 年底，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“關(guān)切的變異株”(variant of concern, VOC)有 5 個(gè)，分別為阿爾法(Alpha，B.1.1.7)、貝塔(Beta，B.1.351)、伽瑪(Gamma，P.1)、德爾塔(Delta， B.1.617.2)和奧密克戎(Omicron，B.1.1.529)。奧密克戎變異株 2021 年 11 月在人群中出現(xiàn)，相比 Delta 等其他 VOC 變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，在 2022 年初迅速取代 Delta 變異株成為全球絕對(duì)優(yōu)勢(shì)流行株。

截至目前，奧密克戎 5 個(gè)亞型(BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、 BA.5)已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支 709 個(gè)，其中重組分支 72 個(gè)。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會(huì)持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個(gè)月以來(lái)流行的奧密克戎變異株主要為 BA.5.2，但是 2022 年 10 月份以來(lái)免疫逃逸能力和傳播力更強(qiáng)的 BF.7、BQ.1 和 BQ.1.1 等亞分支及重組變異株(XBB)的傳播優(yōu)勢(shì)迅速增加，在部分國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)取代 BA.5.2 成為優(yōu)勢(shì)流行株。

國(guó)內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹?。我?guó)境內(nèi)常規(guī)使用的 PCR 檢測(cè)方法的診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對(duì)其中和作用已明顯降低。

新冠病毒對(duì)紫外線、有機(jī)溶劑(乙醚、75%乙醇、過(guò)氧乙酸和氯仿等)以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用于臨床及實(shí)驗(yàn)室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)

(一)傳染源。

傳染源主要是新冠病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后 3 天內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

(二)傳播途徑。

1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。

2.在相對(duì)封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。

3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。

(三)易感人群。

人群普遍易感。感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。老年人及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

三、預(yù)防

(一)新冠病毒疫苗接種。

接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對(duì)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。

(二)一般預(yù)防措施。

保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)、充足休息，避免過(guò)度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，做好個(gè)人防護(hù)。

四、臨床特點(diǎn)

(一)臨床表現(xiàn)。

潛伏期多為 2～4 天。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過(guò) 3 天;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展，發(fā)熱持續(xù)，并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病 5～7 天后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥。嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。

兒童感染后臨床表現(xiàn)與成人相似，高熱相對(duì)多見(jiàn);部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促;少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫;少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭- 巴雷綜合征等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;也可發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。

大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.一般檢查。

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者 C 反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原(PCT)正常。重型、危重型病例可見(jiàn) D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。

2.病原學(xué)及血清學(xué)檢查。

(1)核酸檢測(cè):可采用核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物)或其他標(biāo)本中的新冠病毒核酸。熒光定量 PCR 是目前最常用的新冠病毒核酸檢測(cè)方法。

(2)抗原檢測(cè)：采用膠體金法和免疫熒光法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的病毒抗原，檢測(cè)速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關(guān)，病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性支持診斷，但陰性不能排除。

(3)病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本、糞便標(biāo)本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。

(4)血清學(xué)檢測(cè):新冠病毒特異性 IgM 抗體、IgG 抗體陽(yáng)性，發(fā)病 1 周內(nèi)陽(yáng)性率均較低?；謴?fù)期 IgG 抗體水平為急性期 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義。

(三)胸部影像學(xué)。

合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

五、診斷

(一)診斷原則。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn);

2.具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：

(1)新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;

(2)新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性;

(3)新冠病毒分離、培養(yǎng)陽(yáng)性;

(4)恢復(fù)期新冠病毒特異性 IgG 抗體水平為急性期 4 倍或以上升高。

六、臨床分型

(一)輕型。

以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。

(二)中型。

持續(xù)高熱>3 天或(和)咳嗽、氣促等，但呼吸頻率(RR)<30>93%。影像學(xué)可見(jiàn)特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。

(三)重型。

成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋:

1.出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分;

2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%;

3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)，高海拔(海拔超過(guò) 1000 米)地區(qū)應(yīng)根

據(jù)以下公式對(duì) PaO2/FiO2進(jìn)行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓 (mmHg)];

4.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%。

兒童符合下列任何一條:

1.超高熱或持續(xù)高熱超過(guò)3天;

2.出現(xiàn)氣促(<2月齡，rr≥60次 50="">5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響;

3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%;

4.出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘鳴或喘息;

5.出現(xiàn)意識(shí)障礙或驚厥;

6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

(四)危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣;

2.出現(xiàn)休克;

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。